uztaila 11-20. Udalekuak 2018 baratzen. Apunta zaitez

Número de hermanos/anai-arrebak kopurua*
- Un hijo/seme bat
- Dos hijos/bi seme
- Tres hijos/Hiru Seme
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Teléfono/Telefonoa*
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Nombre/Izena*
Nombre/Izena Apellidos/Abizenak
Sexo/Sexua*
- Chico/Mutila
- Chica/Neska
Fecha de Nacimiento/Jaiotzeguna*
año/urte
mm/hh
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Dirección*
Dirección/Helbidea Address Line 2 Ciudad/Herria Provincia/Lurraldea CP/PK
Colegio/Ikastetxea*
Idioma/Hezkuntza (inglés o euskera o ámbos/ingelera edo euskera edo biak)*
Observaciones Sanitarias/Osasun oharpenak
Observaciones Alimentarias/Elikadur oharpenak
Otras Observaciones/ Beste oharpenak
- Va a utilizar el autobus/ Busa erabiliko du
- Autorizo a llevar al menor al médico en caso necesario/ Behar izanez gero umeari medikura eramateko BAIMENA ematen dut
- Autorizo a Baratze a hacer y colgar en el area privada fotos del menor/ Web orriaren esteka pribatuan nire umearen argazkiak eskegitzeko BAIMENA ematen dut
Segundo hijo /bigarren semea
Nombre/Izena Apellidos /Abizenak
Sexo/Sexua
- Chico/Mutila
- Chica/Neska
Fecha de nacimiento/Jaiotzeguna
año/urte
mm/hh
día/egun
Observaciones Sanitarias/Osasun oharpenak
Observaciones Alimentarias/Elikadur oharpenak
Otras Observaciones /Beste oharpenak
- Va a utilizar el autobus/ Busa erabiliko du
- Autorizo a llevar al menor al médico en caso necesario/ Behar izanez gero umeari medikura eramateko BAIMENA ematen dut
- Autorizo a Baratze a hacer y colgar en el area privada fotos del menor/ Web orriaren esteka pribatuan nire umearen argazkiak eskegitzeko BAIMENA ematen dut
Tercer hijo/Hirugarren Semea
Nombre/Izena Apellidos/Abizenak
Sexo/Sexua
- Chico/Mutila
- Chica/Neska
Fecha de nacimiento/ Jaiotzeguna
año/urtea
mm/hh
día/egun
Observaciones Sanitarias/ Osasun oharpenak
Observaciones Alimentarias/Elikadur oharpenak
Otras Observaciones/ Beste oharpenak
- Va a utilizar el autobus/ Busa erabiliko du
- Autorizo a llevar al menor al médico en caso necesario/ Behar izanez gero umeari medikura eramateko BAIMENA ematen dut
- Autorizo a Baratze a hacer y colgar en el area privada fotos del menor/ Web orriaren esteka pribatuan nire umearen argazkiak eskegitzeko BAIMENA ematen dut
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- Transferencia Bancaria/Banku ordainketa
Tarjeta crédito/Txartela
American Express
Discover
MasterCard
Visa
Número Tarjeta/Txartel zenbakia Fecha expiración/epea código seguridad/kodea Nombre propietario/Titularraren izena
Transferencia Barncaria/Banku ordainketa
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ES8930350022400220068387
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